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事故

2012年9月 4日 (火)

モロッコでのオスプレイ墜落原因は失速_報告書は妥当か?

防衛省がモロッコでのオスプレイ墜落事故に関する分析評価報告書を発表しました。
原因は、なんと失速です。

以前の記事「モロッコでのオスプレイ墜落は、セットリングか?」で、原因はセットリングウィズパワーが疑われると書いたのですが、実際には、もっと遥かに単純な失速だったとのこと。
モロッコにおけるMV-22墜落事故に関する分析評価報告書
Ws000010
防衛省発表の事故概要

ただし、防衛省の報告書には「失速」の語は一語も出てきません。
恐らく、「失速」ではあまりに酷いと言うことで、使用を避けたのだと思われます。
玉虫色であるとも言えるでしょう。

状況を単純に言えば、背風状態のホバリングから、前進速度がつく前にナセルを前傾させたため、固定翼部分が揚力を発生させるに前に、回転翼での揚力も失われたという状況のようです。
原因を詳しく知りたい方は、前掲リンクの防衛省発表資料を見て下さい。

問題は、それが致し方のない人的ミスだと言えるのか、そして、その対策は採られているのかということです。

人間のミスはゼロにはできないため、事故の原因を人的ミスに求めることは、防衛省に限った話ではありません。
しかし、人的ミスは、必ずしも、致し方ない人的ミスとは言えません。
今回のケースなどは、それに当たると思われます。

一つには、フェイルセーフで防げなかったのかと言う疑問です。

人間はミスをするものですから、人間がミスをしても事故に至らないよう、システムを作ります。
このケースでは、前進速度が付くまでナセルを傾けることが出来ないようコンピュータ制御されていれば、事故が防げたはずです。
実際、報告書でも、このことに触れています。

この操作がなぜ上述のコンピュータ制御によって制限されることなく可能となったのかについて、米側より聴取したところ、機速40kt以下におけるナセル角度操作は、ナセル角度を60~75度に設定する転換モードにおける短距離離陸/着陸滑走時に必要となることから、コンピュータ制御によって操作不可能とすることはできず、このため、NATOPS飛行マニュアルによって禁止すること
で対応していると説明を受けた。


一見、なるほどと見えなくもありませんが、転換モードでのSTOL離着陸の場合だけフェイルセーフを働かせないように作り込めば良いだけでしょう。
この説明だけでは、納得し難いです。
むしろ、この書き方では、システム上の欠陥であり、機体というより、設計上の不具合ではないかとさえ思えます。
この事の言及しているニュース記事もあります。

報告書をそう言う方向でまとめないのは、日本政府として、機体設計にまで注文を付けられないという理由があるでしょうが、別の理由があるのではないかとも疑えます。

オスプレイはオートローテーションが難しいと言う情報があります。
そのため、非常時には固定翼モードでの滑空で機体をコントロールするため、強引にナセルを傾斜させられるように作っている可能性が考えられます。
ところが、オスプレイ反対派がオートローテーションが難しいことをもって、欠陥だとのキャンペーンを張っているため、これを言い出せなかったのではないかとも思えるのです。

防衛省がこの報告書をまとめることになった原因は、ウィドウ・メーカーとも呼ばれたオスプレイの欠陥機疑惑です。
ですから、そもそも、この報告書は人的ミスありきでまとめたものなのでしょう。

しかしながら、オスプレイは軍用機ですから、安全だけを考慮して作り込む訳にはいきません。
何らかの攻撃を受けた際、緊急に回避する必要から、通常であれば危険な飛行領域に入れる操作であっても、受け付ける必要もあるはずです。
ですが、そうならば、そうとはっきり書くべきだと思います。

また、対策が採られているのかという問題もあります。
一言で言って、この報告書には対策は何も書かれていません。ただ「事実はこうでした」と書いているだけです。

通常、この手の文書には、原因と対策を書くモノです。まとめるまでにこれだけの時間をかけたのですから、当然そうなっていると誰もが思うでしょう。
だから、沖縄県知事なども反発するのでしょう。

報告書の中を見ても、先ほどのフェイルセーフだけでなく、対策が必要と思われる記述が入っています。

なお、今回の事故を踏まえ、海兵隊においては、NATOPS飛行マニュアルにおける記載の明確化の検討についての提言がなされ、操縦士及び関係者に対する教育の徹底が実施されることとなっている。


この書きぶりも頂けません。
書き出しからして、なお書きで始まっており、読んだ人の印象からすれば、まるで人ごとです。
米軍にマニュアルの是正を求めるか、最低限でも日本政府として、国内で運用するためには特別の手順を求めるくらいは書いてしかるべきだと思います。

この事を指摘しているニュース記事もあります。
米手引書に不備 オスプレイ・モロッコ事故報告」(琉球新報12年8月29日)

米側の調査結果には、調査官の提言として「飛行マニュアル(手引書)内に、追い風の中での離陸から巡航への移行に関する参照事項をほとんど見つけられなかった」と記され、追い風の際の運用に関するマニュアルの不備が指摘されていることが明らかになった。だが、機体の安全性に直結するこの不備は日本側の報告書には明記されていない。


そして、対策についての言及不備は、結局防衛大臣が苦し紛れのコメントをするに至るというお粗末な結果をもたらせています。
オスプレイ:国内運用ルールに人的ミス防止策…森本防衛相」(毎日新聞12年8月31日)

森本氏は「(モロッコでの事故と)ともに人的要因だとすれば、飛行の安全を確保するためにどのような措置ができるのか、日米合同委員会での非常に重要なテーマになる」と述べた。


報告書の発表から、わずか3日でこんなコメントを出すくらいなら、最初からこの事を報告書に盛り込んでおけば、沖縄の反発だって、もう少し落ち着いたモノになっていたはずです。

マスコミは、沖縄の全員がオスプレイに大反対しているかのような書きぶりですが、実際にはそんなことはないでしょうし、政治家もそれなりに歩み寄りは見せています。
知事「受け入れ困難」 防衛相、オスプレイ事故分析を報告」(琉球新報12年8月30日)

 仲井真知事はオスプレイ配備について「原因の究明、安全の確認、日本政府が(安全を)保証することをわれわれが理解、納得できるようにすれば不安は払拭される」と述べ、より徹底した安全性の確認を求めた。


どんな機械にせよ100%の安全はあり得ない以上、保障しろというのは無茶な要求ですが、安全性が納得できれば不安は払拭されるとまで言ってくれているのですから、防衛省としても、もっと腹を割って話すべきではないでしょうか。

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2011年12月27日 (火)

不適切管制疑惑の補足

事故時の動画をコメントで教えて頂いたので、前回記事を補足します。



動画を見る限り、やはり1番機の離陸直後に、問題の2番機が滑走を始めています。
動画は、スクランブル機のほぼ背後から撮影されたもので、動きが分かりにくい上、編集されていたため、事故機の制動タイミングが分かりにくいですが、滑走開始からアフターバーナーをオフにするまで、4秒程度のように見えます。

動画でも、はっきりとした証拠(吹き流し等)は写っていないのですが、離陸中止を指示した理由が、着陸機との距離を保つためというものだったため、おそらくスクランブル機は背風離陸(航空機は、風上に向けて離陸滑走するのが通常ですが、風下に向けて離陸滑走すること)をしていたものと思われます。(通常のように向かい風で離陸しようとしていたのなら、離陸を止める管制は、明らかに不適切です)
事故機の滑走路逸脱後に、背後のタクシーウェイを民航機が当該事故機と同じ方向に向けて移動していることから見ても、やはり背風離陸だったと思われます。

つまり、スクランブル機と着陸しようとしていた民航機は、対向していた訳です。

ですから、着陸機との距離を保つという理由は、言葉の上では間違ってはいないと思います。
ですが、前回記事でも書いたとおり、件の民間機は、逸脱事故により、ゴーアラウンドして嘉手納にダイバートしたはずです。
それも、特段危険な状態にはならずにです。

やはり、管制は不適切だったのではなかろうかと思います。

2011年12月25日 (日)

管制官の指示は不適切ではなかったのか?_那覇のF-15滑走路逸脱事故

既にブログ「北大路機関」様が、「F-15戦闘機那覇空港滑走路逸脱事案、管制官の判断ミスが原因?」と題して、同種の記事をアップされてますが、こちらでも取り上げてみます。

今月19日、スクランブル発進しようとした2機のF-15の内の1機(ウイングマン)が、離陸を中止した際、滑走路右の緑地帯に逸脱し、ランウェイが閉鎖となりました。
この際、先に滑走していたリーダー機は、離陸完了しています。

逸脱事故の直接の原因は、離陸を中止しようとした際、パイロットが誤ってエンジンを停止させてしまい、油圧を失ったF-15が方向制御不能となって緑地帯に逸脱したようです。
F15逸脱:原因は操作ミス」(沖縄タイムス11年12月21日)

 航空自衛隊那覇基地は、原因は操縦士の操作ミスとする調査結果を発表した。事故機は、領空侵犯対応の緊急発進(スクランブル)のため先行機に続いて離陸する途中、那覇空港の管制官からの指示を受け離陸を中止した。その際に操縦士の2等空尉(28)が推力を落とそうと誤ってエンジンを停止させたのが事故の原因とされた。

 通常はエンジンを切らずに機体を制動して滑走路を離れるが、エンジンを切ったため電源が失われ油圧系統も働かなくなり、方向制御できず滑走路脇の草地に乗り上げたという。

(一部略)

直接的な原因は、確かにパイロットのミスなんでしょう。
緑地帯に突っ込んで、急激な制動がかかったとは言え、オーバーランエリアに入るでもなく、滑走路脇で停止したのですから、当該機は、それほど速度が出ていたとは思えません。正常な操作を行っていれば、逸脱事故は起らなかっただろうと推察されます。

ですが、この事故は、関門海峡でのくらま衝突事故において、韓国船に第1原因があったものの、管制にも不備があったことと同様に、那覇空港の管制を行うCAB側にも問題があったのではないか、と考えられます。

そもそも、当該編隊は、管制の指示を無視して離陸しようとした訳ではありません。少なくとも、一旦は管制から離陸許可を受けていたようです。

スクランブル発進する編隊は、その時の気象状況などで影響を受けますが、基本的に、2機が立て続けに離陸します。
那覇の管制も、その要領は熟知しているはずですし、飽きるほど見ているでしょう。

それが分かっていたはずなのですから、2機目だけ離陸を中止するような緊急事態が、着陸のために接近していた民間機にも発生していたなら、それ自体がニュースにならないというのは不自然です。
しかし、この逸脱事故で、民間機が危険な状態になったとの報道は、私が見た限りありません。

関係していた民間機は、おそらく嘉手納に降ろされた2機の内の1機ですが、嘉手納に"安全にダイバートできた"程度の状況だったはずなのです。

関係していた民間機は、その程度の状態だったのですから、スクランブル機に離陸許可を出していた以上、せいぜいゴーアラウンド(着陸復行)を指示していれば良かった状況だったはずなのです。

一義的には、パイロットのミスなんでしょうが、那覇管制にも責任はあったと思われます。

空自は弱い立場なので主張はしないでしょうが、正しい原因究明を行わなければ、いずれもっと重大な事故が起きるでしょう。

2011年11月13日 (日)

那覇のF-15墜落原因確定

那覇のF-15墜落原因について、最終結果が発表されています。
航空事故調査結果について」(空自発表11年11月9日)

  本事故に影響を及ぼした要因としては、事故機操縦者が高G機動を実施した際に、意識喪失又はそれに近い状態に陥っていたことが考えられ、また、操縦者に重篤な疾患が突発的に発生したことによる意識の低下の可能性も考えられるが、いずれかは特定できなかった。


ノック・イット・オフの宣言を自分でしているので、完全に意識喪失していたことはありえないと思いますが、Gで朦朧としていた(早い話が立ちくらみのような状態)だったか、あるいは、以前の記事で指摘したパイロットの疾患だったか、そのどちらかだろうとの結論になったようです。

果たして、Gがどの程度かかっていたのかが問題ですが、これは公表されていません。しかし、疾患の可能性を否定していないところを見ると、それほど高いGではなかったのではないかと思われます。
空自発表資料にはありませんが、朝日の記事を見ると、耐Gスーツの加圧不良によるG耐性の低下が原因だった可能性も指摘されています。
F15墜落、原因は「意識喪失か低下」 防衛省が見解」(朝日新聞11年11月9日)

FDRでは機体の異常は確認されなかったが、重力に耐えるための装置に異常があったかわからず、何らかの問題があった可能性も否定できないとした。


これを見てもそれほど高いGがかかっていた訳ではなさそうです。

パイロットの遺体、及び着用していた耐Gスーツが発見されていないので、原因の確定には至らなかったようです。

パイロット個人の疾患だったと確定されなかったことで、公務災害にも認定されるでしょう。
これだけは、何よりです。

2011年10月17日 (月)

F-15のタンク落下 危うく空中爆発?

小松のF-15からタンクが落下しました。

不時落下か?
と思いましたが、どうもそんな簡単な事故ではなかったようです。
F15戦闘機の燃料タンク落下 石川・空自小松基地付近」(朝日新聞11年10月7日)

着陸する直前に「緊急状態」を宣言していた。離陸前の整備では異常は見つからなかった。小松基地の管制官が、機体の付近から火が出て、タンクなどが落下するのを見ていたという。

 同機のパイロットは「ボンという音がしてバックミラーを見たら機体の後方に火が見えた」と話したという。空自幹部は「空中で燃料タンクがバラバラになった可能性が高い」と言う。


詳細がわからないので、推測だけですが、危うく空中爆発してもおかしくない事故だったのかもしれません。(沖縄だったらどんなに騒ぎになることか……)

防衛省の正式発表では、日現在も7日時点の極めて基本的な事項しか発表されておらず、未だ推定事故原因と言えるものもはっきりしていないようです。

小松基地所属F-15の機外タンク落下について(第2報)

そのため、F-15の訓練飛行再開も当面見合わせられるようです。
防衛省の仕事、前原氏の方が詳しい…一川防衛相」(読売新聞11年10月15日)

F15戦闘機について、「事故原因の中間報告は来週にでもしたいが、国民の理解が得られない限り、訓練再開はしない方がいい」と述べ、F15訓練再開は来週以降も見合わせる考えを示した。

 事故以降、空自の主力機であるF15の飛行は全国で緊急発進(スクランブル)以外、中止されている。防衛省内では中止の長期化について、「国防上支障をきたす恐れもある」との懸念も出ている。


さて、中間報告が今週中のようですが、多少なりとも事故原因について考えてみます。

増槽のトラブルと言えば、普通はノーフィード(増槽から機内への燃料送り込みができないトラブル)くらいしか思い浮かびません。
このノーフィードがあったことで、問題のある装備を使い続けているかの如き報道も一部にはありますが、燃料を送り込めないからと言って、今回のようにタンクが爆発するとは考えられません。

可能性としては、次の二つがあると思います。
・タンク内の揮発したジェット燃料に、何らかの原因で引火し、タンクが爆発した。
・タンク内が、何らかの原因で異常な高圧になり、破裂した。(パイロットが見た火は、爆発の後に、引火したもの)

どちらもあり得ない事故のように思えますが、事故が起きたことは事実です。
タンク内に引火は、さすがにないと思うので、後者かなとは思いますが……

部品が陸上に落下したことで、危険ではありましたが、幸い人的被害もありませんでしたし、部品が回収できたので、事故原因の究明は難しくないでしょう。

早急に、原因究明、対策を講じて飛行再開を急いで欲しいものです。

2011年7月18日 (月)

F-15の墜落原因は、不明のままがいい

依然、那覇のF-15墜落原因は判明しませんが、原因は、最終的に不明となった方がいいかもしれません。

先日の記事「那覇のF-15墜落原因について」で、事故原因がパイロットの身体的な不具合にあったのではないかと書いておりますが、もしそうであれば、自衛隊、特に空自にとって都合が悪いことがあります。
健康管理がなってないから危険だ、と言って騒ぐ人間がいることも理由の一つではありますが、それ以上にパイロットの士気に悪影響が出てくる可能性があるからです。

と言うのも、もし事故原因がパイロットの身体的な不具合で、例えば心筋や脳の梗塞と言った命に関わる病気だった可能性があるとすると、墜落事故であるにかかわらず、公務災害(公務員の労災)とならず、遺族(パイロットが無くなっていた場合)に公務災害としての補償金が支払われない可能性が出てくるからです。

もしベイルアウトしていない場合、海面突入の際に絶命することは、ほぼ確実ですが、身体的な不具合により、その時点で既に死亡していた可能性があれば、海面突入時にまだ生存していたとしても、それを立証できなければ、公務災害と認定されない可能性は非常に高いと思われます。

ちょっと信じ難い例をあげます。
自衛隊では体を鍛えることが命じられ、業務行為として持続走を走りますが、この際に心筋梗塞等が発生しても、公務災害には認定されないのです。
単純に言うと、持病だったんだろう、と見なされると言うことです。
部隊としては、遺族に不服申立を勧めたりしますが、認定されることは難しいようです。
(ちなみに、正確な数は覚えてませんが、毎年1人2人は亡くなってます)

パイロットはもっと過酷だろうとして公務災害認定される可能性もないとは言えないと思いますが、恐らく難しいと思います。

しかし、これが公務災害に認定されないと、パイロットの士気には悪影響がでるでしょう。
単座の機体であれば、病気としては死に直結しないような病気であっても、機上で発作が発生すれば生還することは困難です。
パイロット自身は覚悟していることですが、それも残される遺族への配慮あってのことです。

家族の反対で、戦闘機を降りたなんて話も、実際に耳にしたことがあるくらいです。

海没した機体を発見したかどうかの情報は、まだありませんが、引き上げが可能な深度であったとしても、発見していても、もしかすると、まだ引き上げない方がいいかもしれません。

(パイロットが死亡している場合)真実の事故原因が、パイロットの身体的な不具合であったとしても、遺体の損傷により、司法解剖による原因究明が不可能になれば、事故原因は不明とすることが可能になります。
そうなれば、当然に公務災害と認定できるでしょう。

家族の方にとっては、早く引き上げをやって欲しい思いもあるでしょうし、つらいところだと思いますが。

引き上げについては、空自としても、頭を悩ませているのかも知れません。

しかし、本筋とすれば、公務災害の認定基準こそ見直すべきです。
パイロットの発作的身体的不具合だけでなく、持続走などの訓練による事故も含めてです。

2011年7月12日 (火)

那覇のF-15墜落原因について

今月5日、那覇のF-15が墜落しました。

地元紙では電子号外も出ています。

既に墜落から一週間が経過していますが、パイロットは未だ発見されていません。
この時期の沖縄近海は暖かく、いくら生存可能時間は長いと言っても、さすがにもう難しいでしょう。

空自発表では、事故発生から8時間あまりが経過した同日1820分現在で、墜落が断定されましたが、その後は正式な発表はありません。
那覇基地所属F-15Jの飛行訓練中の墜落について(第3報)

あまり情報が無く、憶測めいたことを書いても良くないので記事にはしていなかったのですが、こうなると機体の引き上げがされない限りは、あらたな情報が出てこない可能性が高いので、現時点での情報を整理して、可能性のある事故原因を考えてみます。

事故の概要は次の通りです。(空自発表に報道での情報を加えてます)
09時59分頃 4機編隊の1番機として戦闘機戦闘訓練のため、那覇を離陸
10時29分頃 那覇から北西 約185Kmにおいて、当該機と思われる戦闘中止のボイス「ノック・イット・オフ」があり、その後僚機から緊急状態(エマー)宣言の通信があった。当該機が緩やかに高度を下げていったとの別のパイロットからの目撃証言あり。ベイルアウトした形跡は未確認
10時33分頃 レーダーからの機影消失確認
10時46分頃 僚機が破片らしきものを確認

その他の情報
・事故時は、機体同士が300メートルまで接近することもある戦闘訓練中
・訓練の難易度としては基本的な訓練
・4機とも実弾は搭載しておらず、ほかの戦闘機による誤射の可能性はない。

この事故、最初聞いたときには、空対空の戦闘訓練中だったとのことでしたので、G-LOCとかバーティゴとか、あるいはフレームアウトからの再始動失敗とかだろうかと思ったのですが、訓練中止は自分で宣言しながらエマーは宣言していないなど、ちょっと変った状況のようです。

事故原因が不明で、機体の不具合の可能性もあるため、空自は対領侵任務に就けている以外のF-15は飛行を一時停止していましたが、機体の不具合ではなさそうに思えます。
(飛行訓練は本日より再開)

今回の事故発生場所は、入間川河川敷に墜落したT-33の事故のように、市街地に近い訳でもなく、それどころか海のど真ん中ですから、地上の被害を考慮してベイルアウトを遅らせる必要は考え難いです。
何とか機体を持ち帰ろうとして無理をした可能性はないこともないですが、エマー宣言さえないことと矛盾します。
翼の破断とかが発生し、急激な姿勢変化によるGや頭を強打して気を失ったとすれば、ノック・イット・オフを宣言できたことと矛盾しますし、意識はあっても回復操作に手一杯だったとしても、やはりエマー宣言くらいはできたと思われます。
それに、緩やかに高度を下げていったとの情報とも矛盾します。

とすると、可能性としては一部報道でも言われていたパイロットの身体的な不具合が発生したのではないか、という気がします。
搭乗していた川久保3佐は、まだ37歳で、しかも健康には問題なかったはずですから、可能性としては低いのですが、ありえない話ではありません。
なにより、目撃証言を含めた状況と矛盾しません。
もし、「ノック・イット・オフ」を告げたボイスが苦しげだったりした場合は、その可能性が高いのではないかと思います。

なにぶん情報が少ないので、推測とまで言える話ではありませんが、考えてみました。

最後に、ほんの一部ですが、腹の立つ報道もあったので紹介しておきます。
F15墜落 漁業者・首長に不安」(沖縄タイムス11年7月6日)
F15戦闘機墜落事故 那覇市長が空自に申し入れ」(琉球新報11年7月7日)

7/13追記 救難信号を海自が受信という情報を失念してました。この情報の「救難信号」というのがELTであれば、ベイルアウトできている可能性が高いですが、ELTが出ていれば海自から通報の前に11管でも受信できていた可能性が高く、またELTが出せるならパイロットは浮いているはずで、未だに発見されないというのは、ちと不自然です。エマーの通報が、誤伝達でそのように報道されているのかもしれません。

また、機体か操縦士に異常があったとして、「ノック・イット・オフ」の宣言後60秒以内に墜落したとの情報も出てきています。

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